汪尤物 余莉芳
浙江大学医学院附庸邵逸夫病院
心电与轮回例 1 患者女性，78 岁，因“反复黑矇、耳鸣伴胸闷 1 年余，加剧半月”住院 。患者诉头晕、黑矇握续 2 ~ 5min后缓解，偶有眩晕倒地，几秒后能自行苏醒。既往有高血压病 10 余年、糖尿病 1 年。2018 年 3 月 2 日行冠状动脉造影泄漏左骨干未见显著局促，前降支近段 90%局促 ，局部可见斑块破溃，远段 70%局促，旋支未见局促，右冠状动脉近段 50%局促 。于前 降支近端植入支架 1 枚。2019 年 3 月 4 日腹黑超声查验泄漏主动脉瓣退行性变伴轻度反流， 二尖瓣退 行性变伴轻度反流，三尖瓣中度反流。图片西野翔吧
临床会诊：冠心病。动态心电图(图 1 )上、下两行 MV1、MV4 系不同 时候同步纪录 ，上行泄漏窦性 PP 间期 0.66 ~ 0.68s，频率 88 ~ 90 次 /min，P4、P11 提早出现，其形状、偶联 间期一致，为房性期前减弱，其中 P4 未能顺传心室， PR 间期呈 0.17 ~ 0.18s、0.34s 长短两种，厉害教导房室结存在双径路传导；下行泄漏窦性 PP 间期 0.76 ~ 0.80s，频率 75 ~ 78 次 /min，第 1 个搏动的 PR 间期0.34s， 由房室结慢径路传导， 后来邻接出现 7 个 P 波未能顺传心室，技巧未见下级起搏点披发快活，致心室停 搏长达 6.24s ，呈现阵发性三度房室传导掩盖(atri- oventricular block，AVB)， 临了 1 个搏动的 PR 间期 0.21s，接头由房室结快径路顺传，其 PR 间期较上行快径路顺传的 PR 间期延伸 0.03 ~ 0.04s， 可能与心室停 搏较长致房室结快径路传导降速相关。心电图会诊：窦性心律；房性期前减弱未顺传、房性期前减弱；房室 结双径路传导；阵发性三度 AVB 伴旋即性心室停搏 ( 6.24s)；下级起搏点功能低下；提倡植入双腔起搏器。立即赐与患者植入双腔起搏器 ，心房电极放入右心 耳，心室电极放至右心室间隔中下部，头晕、黑矇、胸闷症状消逝，起搏器术后随访未诉再发眩晕及黑矇。例 2 患者女性，24 岁，反复头晕、黑矇 1 周。临床会诊：先天性腹黑病，房间隔缺损，二尖瓣重度关闭不全，三尖瓣重度反流，重度肺动脉高压。图片
经动态心电图查验，MV1、MV4 系 21 ∶ 14 同步纪录 (图 2 )，泄漏窦性 PP 间期 0.68 ~ 0.70s，频率 86 ~ 88 次 / min，PR 间期 0.28s，QRS 时候 0. 10s ，邻接 7 个 P 波未能顺传心室 ，其中 P7 为房性期前减弱未顺传，呈 现阵发性三度 AVB ，技巧未见下级起搏点披发激 动，在心室停搏长达 5.0s 后出现窄 QRS 波群，如 R3 搏动，其形状不同于窦性顺传的 QRS 波群，为逐渐 的高位型室性逸搏，R4 搏动为房性期前减弱 。 图 3 高下两行 MV1、MV4 系次日 9 ∶35 同步邻接纪录，泄漏窦性 PP 间期 0.64 ~ 0.78s ，频率 77 ~ 94 次 /min， PR 间期 0.20s，QRS 时候 0. 10s，P4 为房性期前减弱 未顺传，并诱发了 12 个 P 波顺传受阻，其中 P12 为 房性期前减弱未顺传，长达 9.1s 后才出现室性逸搏，尔后通过房室顶住区的丰金斯基征象才归附正 常的房室传导。图片
心电图会诊：窦性心律；频发房性期前减弱未顺传；夜间出现一度 AVB(所见 PR 间期最 长 0.28s) ； 阵发性三度 AVB 伴 旋即性心室停搏 ( 5.0s、9. 1s )，部分由房性期前减弱未顺传所诱发；双 源性室性逸搏诱发房室顶住区丰金斯基征象；下级起搏点功能不良，提倡植入双腔起搏器；不彻底性右 束支传导掩盖。本日植入双腔起搏器，心房东动电极 至左心耳，心室电极至左束支区域，起搏器术后随访未诉再发胸闷及黑朦。盘问 阵发性三度 AVB 是指倏得发生的握续 数秒至数天总共窦性 P 波均不可顺传心室，且顺应三 度 AVB 的会诊尺度，同期多伴有旋即性心室停搏现 象。因发作时候旋即和难以掂量，惯例心电图甚而动态心电图均较难纪录到，使其会诊窒碍而漏诊。图片
至于 邻接几许个窦性 P 波未能顺传心室可会诊为阵发性三度 AVB，有文件以为邻接 6 个 P 波顺传受阻，即房室传导比例≥7 ∶ 1 传导，深信为阵发性三度 AVB。例 1 患者反复眩晕、黑朦 1 年余，先后行 24h 动 态心电图监测 4 次，均未发现存阵发性三度 AVB， 这次 24h 监测中仅发生 1 次。例 2 患者 24h 动态心电图监测出现 2 次阵发性三度 AVB。若阵发性三度 AVB 掩盖部位发生在房室结内，握续时候旋即，逸搏起搏点位置较高且频率较快者，大巨额随病因消 除而消逝，预后较好；若掩盖部位发生在希氏束、束支、分支内，常常陪同低位逸搏起搏点冲动变成费事 而出现较万古候的心室停搏，致眩晕或阿 -斯抽象 征发作而危及人命。凭据逸搏 QRS 形状、频率变化对掩盖部位加以判断：( 1 )逸搏 QRS 波群宽大乖张，其掩盖部位多为双束支；(2 )逸搏 QRS 波群呈窄 QRS 形状、频率＜ 40 次 /min、盛开或阿托品心率加多＜5 次 /min、原有二度 Ⅱ型 AVB、有眩晕史及中老年女性，应试虑阻 滞部位为希氏束内 。例 1 系老年冠心病女性患者，接头掩盖部位在希氏束，例 2 出现高位室性逸搏、室 性逸搏，接头掩盖部位在希氏束和希氏束下。阵发性三度 AVB 发期许制尚未明确，有部分患 者与迷跑神经介导相关，有部分患者与房室顶住区存在 3 相、4 相掩盖相关：( 1 )迷跑神经介导：右侧迷跑神经主要运用窦房结及部分神房肌，受刺激时表 现为窦性心动过缓、窦性停搏；左侧迷跑神经散布于 房室结及部分神房肌，受刺激可引起 AVB 。迷走积 分法是辨别阵发性房室传导掩盖(Paroxysmal-AVB， P-AVB)的新见识：①平时心电图平方，无 AVB 或 室内传导费事；
②P-AVB 前有 PR 间期延伸；
③ P-AVB 前有 PP 间期降速；
草榴社区地址④P-AVB 可被 PP 间期 降速激发(无 AVB 或室内传导费事)；
⑤心室停搏期 间窦性频率降速；
⑥PP 间期裁减可斥逐 P-AVB；
⑦ 期前减弱激发 P-AVB；
⑧逸搏使房室传导归附。
以 上见识① ~ ⑥一项阳性时积 1 分，⑦ ~ ⑧一项阳性 时积 - 1 分，教导器质性 P-AVB。当积分≥3 分时， 高度教导迷跑神经介导，可幸免起搏器息争 。当积分＜3 分，尤其是希浦系统掩盖时，应立即赐与起搏器息争。聚集本文 2 例患者的心电图，迷走积分(表 1 )均＜3 分，应立即植入起搏器。图片
(2 )房室结以下部位 4 相掩盖 。舒张期去极化增强，膜电位升高，直至掩盖窦性快活顺传心室，此时室上性快活到达过迟， 变成 4 相掩盖，且有数逸搏出现。房性期前减弱 P忆 波未顺传，系遇及房室顶住区 3 相掩盖，后来的窦性 P 波未能顺传，系遇及房室顶住区 4 相掩盖，直至发 生 1 次室性逸搏后通过丰金斯基作用才归附平方的 房室传导。总之，阵发性三度 AVB 不管其与频率快、慢是 否干系，其掩盖部位大多发生在希氏束或希氏束以下(束支、分支内)，多陪同低位逸搏点冲动变成费事 ，不可实时披发冲动而出现较万古候的心室停 搏，发现阵发性三度 AVB 有意于原因不解的眩晕患者得以确诊，对实时植入起搏工具有紧迫意旨。图片
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